El shock es el resultado de un conjunto de situaciones que por separado o en asociación pueden provocar un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y nutrientes y la demanda metabólica que los tejidos generan. Entendemos, por tanto, el shock como un problema de aporte y demanda metabólica mediado por una alteración de la perfusión orgánica.
La perfusión o el riego sanguíneo de los tejidos se mantiene sobre la base de tres aspectos imprescindibles: el volumen de sangre, el efecto bomba del corazón y una red vascular eficaz. El detrimento de cualquiera de estos tres pilares de perfusión puede desencadenar una situación de shock que dé como resultado la hipoperfusión orgánica y por tanto la muerte. Aunque cuando el fallo afecta a uno de los procesos, los dos que permanecen íntegros intentan elevar su actuación para de esa forma poder asumir el problema del deteriorado, esta es la respuesta orgánica al problema, pero en muchas ocasiones no es suficiente para corregir la situación de alteración metabólica, sobre todo si la causa del deterioro se mantiene. En caso de que se elimine esta causa, es posible que los mecanismos de compensación sean capaces de restablecer el metabolismo normal.
Tipos de shock: entender la causa, la perfusión y el gasto cardíaco
El shock no es una única entidad, sino la consecuencia de una alteración en el gasto cardíaco provocada por cambios en volumen, flujo, presión o distribución de la sangre. Comprender qué componente de la perfusión está afectado permite clasificar los tipos de shock y orientar el manejo clínico. A continuación te presento una visión clara y práctica de los tres grandes tipos de shock y sus subcategorías.
Shock hipovolémico
Qué es Se produce cuando hay una disminución del volumen sanguíneo, lo que afecta la distribución de oxígeno a los tejidos. Esta caída de volumen puede deberse a hemorragias importantes o a deshidrataciones severas. El resultado es una reducción de la precarga.
Puntos clave
- Causa principal: pérdida de volumen (hemorragia, deshidratación).
- Afecta principalmente al retorno venoso y a la precarga del ventrículo.
- Signos y manejo típicos: hipotensión, taquicardia, signos de hipoperfusión; tratamiento centrado en repleción de volumen y control de pérdidas.
Shock cardiogénico
Qué es La perturbación está en la capacidad mecánica del corazón para funcionar como bomba, afectando la eyección y el rendimiento sistólico. Sus causas son diversas: arritmias, insuficiencia cardíaca, isquemias, necrosis, alteraciones valvulares, etc.
Puntos clave
- Causa principal: deterioro de la función de bomba del miocardio.
- Puede incluir una subcategoría específica, shock obstructivo extracardíaco: la bomba miocárdica falla no por un problema del miocardio en sí, sino por causas externas que limitan su trabajo.
- Causas asociadas: tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y otros escenarios que elevan la presión intratorácica.
- Signos y manejo típico: baja presión de pulso, deterioro de la perfusión; tratamiento enfocado en soporte hemodinámico y corrección de la causa subyacente (p. ej., reanimación, dispositivos de asistencia, drenaje de taponamiento).
Shock distributivo
Qué es Aquí el problema se debe a una disminución de la resistencia vascular sistémica, con afectación primaria de la microcirculación. Dentro de este grupo se ubican varios cuadros graves en los que la perfusión tisular se ve comprometida a pesar de un volumen circulante normal o alto en algunas fases.
Puntos clave
- Causa principal: vasodilatación y pérdida de tono vascular que reduce la resistencia sistémica.
- Subtipos relevantes: shock séptico, shock anafiláctico y shock neurogénico.
- Shock séptico: toxinas bacterianas provocan vasodilatación temprana; alteraciones metabólicas y disfunción celular que pueden evolucionar a daño orgánico.
- Shock anafiláctico: liberación de histamina que genera vasodilatación y disminución de la perfusión.
- Shock neurogénico: pérdida de tono vasomotor con estasis venosa y dificultad para el retorno sanguíneo a la microcirculación.
- Signos y manejo: con cada tipo hay variaciones en la temperatura de la piel, la perfusión y la respuesta al tratamiento; el manejo se orienta a corregir la vasodilatación, mantener la perfusión y tratar la causa desencadenante.
La clasificación en hipovolémico, cardiogénico y distributivo facilita la comprensión de la fisiopatología del shock y guía las decisiones terapéuticas. En la práctica clínica, la evaluación rápida de volumen, función cardíaca y tono vascular permite identificar el tipo de shock y actuar de forma oportuna para restablecer la perfusión tisular y evitar la disfunción orgánica.
Signos y síntomas de shock
El primero de ellos, que no es habitualmente muy perceptible, consiste en el intento de equilibrar el medio interno por la alteración que provoca el metabolismo anaerobio, lo que hace que los lactatos y otras sustancias acidifiquen el medio, provocando acidosis metabólica. Para compensarla, el pulmón intenta perder el máximo de ácido carbónico posible, lo que se traduce en taquipnea y elevación de la capnometría (EtCO 2 ).
En cualquier caso, existen unos signos más clásicos del shock de los que podemos destacar los siguientes:
• Disminución de la PVC en más de 3 cmH 2 O, por las mismas causas que explicaban la disminución de la PA.
• Taquicardia, en un intento de mejorar el GC y la activación de los mecanismos compensadores cardíacos y mixtos.
• Palidez de piel y mucosas. La redistribución de los flujos para obtener mayor disposición de volemia en los órganos nobles hace que la sangre se reduzca en la piel, que de esta forma pierde el color, lo que provoca una palidez evidente.
• Disminución del relleno capilar. Como consecuencia de lo comentado anteriormente, el llenado del lecho ungueal se encontrará retrasado a más de 2 s.
• Hipotensión, referenciada sobre una PA media (PAM) inferior a 60 mmHg, una PA sistólica (PAS) inferior a 80 mmHg o una disminución de la PAM de más de 40 mmHg. Esta última, por ejemplo, es valorable en situaciones en las que las cifras de PAS parecen correctas, pero se puede tratar de pacientes hipertensos con cifras basales demasiado elevadas que, cuando son patológicas por el shock , pueden parecer normales. La causa de la hipotensión es la pérdida de volumen en el caso del shock hipovolémico o la pérdida de presión por el efecto bomba en el cardiogénico o de tono vascular en el caso de los distributivos.
• Disminución de la onda de pulso. Está directamente relacionada con el punto anterior. A falta de volumen en el sistema vascular o de tono en los vasos, la toma del pulso mediante el tacto se ve dificultada e incluso la pulsación se pierde en los puntos distales. Así, ante la presencia de pulso radial sabremos que el paciente tiene al menos una PAS de 80 mmHg; si el más distal es el humeral, será al menos de 70 mmHg, y si solo se encuentran pulsos centrales la PAS será de 60 mmHg.
• Oliguria, que puede evolucionar hacia la anuria por hipoperfusión renal. Cuando la PAS disminuye por debajo de 60 mmHg, la perfusión renal no es suficiente para poder formar orina de manera normal, lo que da lugar a la oligoanuria del shock .
• Alteración de grado de consciencia. La disminución de la perfusión cerebral y el aumento de las toxinas, junto con la disminución del pH, generan un clima demasiado inadecuado para el sistema nervioso central (SNC), lo que afectará a su funcionamiento y se manifestará con disminución del grado de consciencia e incoherencia.
• Acidosis metabólica. Los productos de desecho del metabolismo anormal generan toxinas acidificantes que se unen al aumento de lactatos y otras sustancias fruto de la lisis celular.
Contenido adaptado de Enfermería clínica II. Cuidados críticos y especialidades médico-quirúrgicas.
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